재난적의료비는 큰 병으로 감당하기 어려운 의료비가 생겼을 때 국민건강보험공단이 일부를 대신 내 주는 제도입니다. 핵심 숫자는 셋입니다. 기초수급자·차상위계층 등은 의료비의 100분의 80(시행령 제11조 제1항), 건강보험 가입자 등은 보험료 구간에 따라 70·60·50%(같은 조 제2항, 고시 [별표 4]), 그리고 연간 지원 한도 5,000만원(고시 제6조 제3항)입니다. 다만 지원 금액이 10만원 미만이면 지급하지 않고, 진료일수도 연간 180일 이내분만 봅니다. 조문과 별표를 그대로 정리했습니다.
누가 지원 대상인가
시행령 제7조 제1항이 지원대상자를 세 갈래로 나눕니다.
| 호 | 해당하는 사람 |
|---|---|
| 제1호 | 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 |
| 제2호 | 가. 희귀난치성질환자등으로서 본인일부부담금 경감을 인정받은 사람 / 나. 장애인연금 부가급여를 받는 장애인연금 수급자 / 다. 장애수당 또는 장애아동수당을 받는 사람 / 라. 차상위계층 |
| 제3호 | 그 밖에 소득·재산을 고려해 보건복지부장관이 고시하는 기준에 해당하는 사람 |
제3호가 일반 건강보험 가입자에게 열려 있는 통로입니다. 그 기준은 고시 [별표 3]이 정합니다.
여기에 더해, 법 제9조 제2항에 따라 보건복지부장관이 지원이 필요하다고 인정한 사람(이른바 개별심사)과 일정 요건을 갖춘 외국인도 대상이 됩니다. 심의는 공단에 설치된 재난적의료비지원위원회가 맡습니다(고시 제7조).
얼마를 넘어야 재난적의료비가 되나
‘재난적’이라고 부르려면 의료비가 일정 금액을 넘어야 합니다. 그 기준선이 대상별로 다릅니다(시행령 제3조 제1항, 고시 제3조).
| 대상 | 기준선 |
|---|---|
| 기초수급자·차상위계층 등(제7조 제1항 제1호·제2호) | 80만원 초과 |
| 건강보험 가입자 등(제3호) | 가구원수·건강보험료 구간별 [별표 1] 금액 초과 |
| 개별심사 대상자 | 가구원수·건강보험료 구간별 [별표 2] 금액 초과 |
[별표 1]의 금액은 이렇게 잡혀 있습니다.
| 가구원수 | 1인의 의료비 부담수준(보험료 낮은 구간 → 높은 구간) |
|---|---|
| 1인 가구 | 120만원 / 230만원 / 260만원 / 330만원 |
| 2인 이상 가구 | 160만원 / 350만원 / 430만원 / 500만원 |
보험료가 낮을수록 기준선도 낮습니다. 1인 가구에서 직장가입자 보험료가 46,090원 이하라면 의료비가 120만원만 넘어도 재난적의료비로 봅니다.
개별심사로 가는 [별표 2]의 기준선은 더 높습니다. 1인 가구는 770만원부터 1,230만원, 2인 이상 가구는 1,260만원부터 2,030만원 구간입니다.
여기서 세는 ‘의료비’의 범위도 정해져 있습니다(시행령 제3조 제2항).
- 최종 입원진료 이전 1년 이내에 발생한 입원진료 비용과 그 과정의 의약품·의료기기 구입비용
- 최종 외래진료 이전 1년 이내에 발생한 외래진료 비용과 그 과정의 의약품·의료기기 구입비용
재난적의료비 지원 비율은 얼마인가
지원 금액의 원칙은 시행령 제11조 제1항입니다.
지원대상자로 결정된 사람에 대해서는 … 비용을 합산한 금액의 100분의 80에 해당하는 금액(10원 미만은 계산하지 않는다)을 지급한다. 다만, 그 금액이 10만원 미만인 경우에는 이를 지급하지 않는다.
그리고 제2항이 예외를 둡니다. **개별심사로 인정받은 사람, 고시 대상 외국인, 제7조 제1항 제3호에 해당하는 사람(건강보험 가입자 등)**에 대해서는 100분의 50 이상 100분의 70 이하의 범위에서 고시가 정한 비율을 적용합니다. 그 비율이 [별표 4]입니다.
| 대상 | 지원 비율 |
|---|---|
| 기초수급자·차상위계층·희귀난치 경감자·장애인연금 부가급여 수급자·장애수당 수급자 | 80% |
| 건강보험료가 [별표 4] 제1호 구간인 사람 | 70% |
| 건강보험료가 [별표 4] 제2호 구간인 사람 | 60% |
| 건강보험료가 [별표 4] 제3호 구간인 사람 | 50% |
1인 가구 직장가입자를 예로 들면 보험료 46,090원 이하가 70%, 92,180원 이하가 60%, 184,360원 이하가 50% 구간입니다. 가구원수가 늘면 구간 금액도 함께 올라갑니다.
직접 계산해 보기: 재난적의료비 지원액 계산기 — 본인부담 의료비와 대상 구분을 넣으면 지원액, 10만원 미만 미지급 여부, 5,000만원 한도 적용까지 계산합니다.
한도는 두 가지로 걸린다
시행령 제11조 제3항이 상한을 두 방향에서 겁니다.
- 진료일수 — 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내인 진료에 대한 금액
- 금액 — 지원 금액의 연도별 합계액이 1인 가구 기준 중위소득을 연소득으로 환산한 금액의 100분의 300 범위에서 고시하는 금액. 현재 고시 금액은 5,000만원입니다(고시 제6조 제3항).
같은 해에 여러 번 신청하더라도 이미 지원받은 진료기간의 의료비는 빼고 다시 계산합니다(고시 제3조 제7항).
그리고 법 제13조 제2항에 따라 다른 법령이나 보험계약 등에 따라 받은 금액은 공제합니다. 실손보험금을 받았다면 그만큼 지원액이 줄어듭니다.
지원에서 빠지는 비용
고시 제2조가 지원 대상에서 제외하는 비용을 정합니다. 주요 항목은 이렇습니다.
- 미용·성형 등 요양급여기준 [별표 2]가 비급여로 정한 행위·약제·치료재료 비용
- 1인실 입원료
- 선별급여 비용
- 요양병원에서 발생한 비용 — 다만 의료최고도 급여기준 중 위원회가 인정한 것은 제외
- 산정특례 고시 제6조에 해당하는 질환의 비용
큰 병이라도 요양병원 단계로 넘어가면 원칙적으로 지원에서 빠진다는 점이 실무에서 자주 문제가 됩니다.
돈은 어떻게 받나
법 제14조가 지급 방법을 정합니다. 지원대상자가 지정한 계좌로 입금하거나, 의료기관에 직접 지급합니다. 의료기관 직접 지급은 퇴원할 때 병원비에서 바로 차감되는 방식입니다.
관리운영기관은 국민건강보험공단입니다(법 제5조). 신청도 공단 지사에서 받습니다.
이어서 볼 제도
- 건강보험의 본인부담상한제와는 별개 제도입니다. 상한제 환급을 먼저 확인하세요.
- 기초수급자라면 의료급여 본인부담금 기준이 따로 적용됩니다.
- 희귀난치성질환 본인부담 경감을 받고 있다면 80% 구간에 해당합니다.
자주 묻는 질문
실손보험금을 받았는데 지원되나요? 법 제13조 제2항에 따라 다른 법령·보험계약으로 받은 금액은 공제하고 계산합니다. 남은 본인부담분이 기준선을 넘으면 지원 대상이 됩니다.
요양병원에 입원해 있습니다. 고시 제2조가 요양병원에서 발생한 비용을 지원에서 제외합니다. 다만 의료최고도 급여기준 중 위원회가 인정한 경우는 예외입니다.
계산해 보니 지원액이 8만원입니다. 시행령 제11조 제1항 단서에 따라 10만원 미만이면 지급하지 않습니다.
작년에 받았는데 올해 또 됩니까? 연도별 한도가 5,000만원이므로 해가 바뀌면 다시 적용됩니다. 다만 같은 해 재신청이라면 이미 지원받은 진료기간의 의료비는 빼고 셉니다.
소득 기준을 넘는데 방법이 없나요? 법 제9조 제2항의 개별심사가 있습니다. 질환 특성과 가구 여건을 따져 위원회가 판단하며, 기준선은 [별표 2]로 더 높게 잡혀 있습니다.
신청 전 확인 3가지
- 내가 어느 갈래인지 봅니다. 기초수급자·차상위 등이면 80%, 건강보험 가입자면 보험료 구간에 따라 **70·60·50%**입니다.
- 진료일수 180일과 연 5,000만원 두 한도를 함께 확인합니다.
- 요양병원 비용, 1인실 입원료, 미용·성형 비용은 빠집니다. 영수증을 나눠서 계산해 두세요.