건강보험 본인부담금은 법에서 본인일부부담금이라고 부릅니다(국민건강보험법 제44조 제1항). 비율은 시행령 [별표 2]가 정하는데, **입원은 요양급여비용 총액의 20%**로 일정하지만 외래는 어느 의료기관에 가느냐에 따라 30%에서 60%까지 벌어집니다. 의원은 30%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 진찰료를 뺀 금액의 **60%**입니다. 같은 진료를 받아도 큰 병원일수록 두 배 가까이 냅니다. 조문과 별표대로 정리했습니다.
입원은 20%로 같다
[별표 2] 제1호 가목 1)입니다.
요양급여비용 총액(식대와 장애인 치과진료 가산금액은 제외한다)의 100분의 20에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액
입원은 의료기관 종류와 상관없이 **20%**입니다. 다만 **식대는 따로 50%**를 냅니다. 식대가 본체 진료비와 다른 비율이라는 점을 놓치기 쉽습니다.
병실 등급에 따라 입원료만 따로 계산됩니다.
| 병실 | 상급종합병원 | 종합병원·병원·한방병원·요양병원·정신병원 |
|---|---|---|
| 2인실 | 50% | 40% |
| 3인실 | 40% | 30% |
| 4인실 | 30% | — |
보건복지부장관이 고시하는 격리 입원은 입원료에 한정해 **10%**로 낮아집니다.
요양병원에 입원했는데 입원치료보다 요양시설이나 외래진료가 적합한 환자군으로 고시된 경우에는 **40%**에 식대 50%를 더한 금액을 냅니다([별표 2] 제1호 가목 2)).
금액을 맞추는 규칙도 있습니다. 100원 미만은 제외하고 계산하되, 입원진료는 100원 미만도 부담합니다.
외래 건강보험 본인부담금은 기관마다 다르다
[별표 2] 제1호 나목의 표입니다. 일반환자 기준으로 옮기면 이렇습니다.
| 의료기관 | 소재지 | 본인부담 |
|---|---|---|
| 상급종합병원 | 모든 지역 | 진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 − 진찰료 총액) × 60% |
| 종합병원 | 동 지역 | 총액 × 50% |
| 종합병원 | 읍·면 지역 | 총액 × 45% |
| 병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원 | 동 지역 | 총액 × 40% |
| 같은 병원급 | 읍·면 지역 | 총액 × 35% |
| 의원·치과의원·한의원·보건의료원 | 모든 지역 | 총액 × 30% |
| 보건소·보건지소·보건진료소 | 모든 지역 | 총액 × 30% |
상급종합병원만 계산식이 다릅니다. 진찰료는 전액 본인 부담이고, 거기서 진찰료를 뺀 나머지에 60%를 곱합니다. 그래서 실제 부담은 표의 숫자보다 더 큽니다.
읍·면 지역은 동 지역보다 5%p씩 낮습니다. 종합병원 50% → 45%, 병원 40% → 35%입니다.
임신부와 아이는 더 낮다
같은 표의 괄호에 적힌 예외입니다. 부담률이 크게 내려갑니다.
| 의료기관 | 일반환자 | 임신부 | 1세 미만 영유아 |
|---|---|---|---|
| 상급종합병원 | 60%(진찰료 별도) | 40% | 20% |
| 종합병원(동) | 50% | 30% | 15% |
| 종합병원(읍·면) | 45% | 30% | 15% |
| 병원급(동) | 40% | 20% | 10% |
| 병원급(읍·면) | 35% | 20% | 10% |
| 의원급 | 30% | 10% | 5% |
임신부와 1세 미만 영유아는 상급종합병원에서도 총액 기준으로 계산합니다. 진찰료를 따로 떼지 않습니다.
직접 계산해 보기: 건강보험 본인부담금 계산기 — 의료기관 종류와 지역, 환자 구분, 진료비를 넣으면 내야 할 금액과 공단 부담분을 함께 보여 줍니다.
65세 이상 의원 진료의 정액 특례
의원·치과의원·한의원·보건의료원에는 단서가 하나 붙어 있습니다.
다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 한다.
진료비가 일정 금액 이하이면 비율이 아니라 정해진 금액만 냅니다. 보건소·보건지소·보건진료소도 나이와 상관없이 같은 구조의 단서가 있습니다.
구체적인 기준 금액과 정액은 보건복지부령이 정하므로, 실제 금액은 요양기관이나 공단에서 확인해야 합니다.
많이 내면 돌려받는다
제44조 제2항이 본인부담상한제를 둡니다.
본인이 연간 부담하는 다음 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.
합산 대상은 본인일부부담금의 총액과 요양비로 지급받은 금액을 뺀 요양·출산 비용입니다. 상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정해집니다(제3항).
다만 합산에서 빠지는 금액이 있습니다(시행령 제19조 제3항). 대표적인 것이 2인실·3인실 입원료입니다. 병실을 올려 쓴 비용은 상한제의 보호를 받지 못합니다. 보건복지부장관이 고시한 질병으로 상급종합병원 외래진료를 받아 부담한 금액도 원칙적으로 빠집니다. 다만 임신부, 6세 미만, 의약분업 예외환자, 고시된 난임진료를 받은 사람, 국가유공자 등 의료지원 대상자는 그 제외에서 다시 빠집니다.
입원보증금은 받을 수 없다
시행령 제19조 제2항 후단입니다.
요양기관은 법 제41조 제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.
입원할 때 보증금을 요구받았다면 근거가 없는 청구입니다.
함께 볼 것
- 중증질환이라면 산정특례로 본인부담률이 5~10%까지 내려갑니다.
- 한 해에 낸 돈이 상한액을 넘었다면 환급금을 신청할 수 있습니다.
- 의료비가 감당하기 어려울 정도라면 재난적의료비 지원도 함께 보세요.
자주 묻는 질문
같은 진료인데 왜 병원마다 다른가요? 외래 본인부담률이 **의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%**로 정해져 있기 때문입니다([별표 2] 제1호 나목).
상급종합병원은 왜 더 비싼가요? 비율이 높을 뿐 아니라 진찰료를 전액 본인이 부담하고 나머지에만 60%를 곱하기 때문입니다.
입원하면 얼마를 내나요? 요양급여비용 총액의 **20%**에 **식대의 50%**를 더합니다. 2인실·3인실을 쓰면 입원료만 따로 30~50%가 적용됩니다.
아이 진료비는 얼마인가요? 1세 미만 영유아는 의원 기준 5%, 병원 10%, 종합병원 15%, 상급종합병원 20%입니다.
1인실 비용도 상한제에 들어가나요? 2인실·3인실 입원료는 본인부담상한액 합산에서 빠집니다(시행령 제19조 제3항 제1호). 1인실은 비급여라 애초에 본인일부부담금이 아닙니다.
병원 가기 전 확인 3가지
- 의원에서 될 진료인지 먼저 봅니다. 의원 30%와 상급종합 60%는 두 배 차이입니다.
- 큰 병원이 필요하면 진료의뢰서를 챙깁니다. 없으면 급여 적용 자체가 막힐 수 있습니다.
- 입원할 때 병실 등급을 확인합니다. 2인실·3인실 입원료는 상한제 합산에서도 빠집니다.