임신 출산 진료비는 건강보험의 부가급여입니다. 국민건강보험법 제50조가 “공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다”고 정했고, 구체적인 내용은 시행령 제23조에 있습니다. 공단이 이용권을 발급하면 그 이용권으로 진료비와 약값을 결제합니다. 결제 상한은 하나의 태아면 100만원, 둘 이상이면 140만원이고(제23조 제7항), 사용기간은 출산일부터 2년이 되는 날까지입니다(제6항). 유산·사산도 포함됩니다. 조문대로 정리했습니다.
누가 받나
시행령 제23조 제2항이 대상을 두 가지로 나눕니다.
- 임신·출산한 가입자 또는 피부양자
- 2세 미만 영유아의 법정대리인 — 다만 출산한 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 한정합니다
2번은 산모가 사망한 경우에만 열리는 길입니다. 그래서 일반적인 경우 신청자는 임신·출산 당사자 본인입니다.
여기서 ‘출산’에는 유산과 사산이 포함됩니다(제23조 제1항 괄호). 임신이 끝까지 가지 못한 경우에도 부가급여 대상이라는 뜻입니다.
이용권으로 무엇을 결제할 수 있나
제23조 제3항이 결제 가능한 비용을 네 가지로 못 박았습니다.
| 번호 | 결제할 수 있는 비용 |
|---|---|
| 1 | 임신·출산한 가입자 또는 피부양자의 진료에 드는 비용 |
| 2 | 임신·출산한 가입자 또는 피부양자의 약제·치료재료 구입 비용 |
| 3 | 2세 미만 영유아의 진료에 드는 비용 |
| 4 | 2세 미만 영유아에게 처방된 약제·치료재료 구입 비용 |
3번과 4번이 중요합니다. 이용권은 산모의 출산 비용에서 끝나지 않고 아이가 두 살이 될 때까지의 진료비와 약값에도 쓸 수 있습니다. 출산 후 남은 금액을 소아과 진료비로 쓰는 경우가 여기에 해당합니다.
다만 4번은 처방된 약제·치료재료입니다. 처방 없이 산 일반의약품은 결제 대상이 아닙니다.
임신 출산 진료비의 상한과 사용기간
상한 — 제23조 제7항입니다.
| 구분 | 이용권 결제 상한 |
|---|---|
| 하나의 태아를 임신·출산한 경우 | 100만원 |
| 둘 이상의 태아를 임신·출산한 경우 | 140만원 |
같은 항 단서에 예외가 있습니다. 보건복지부장관이 필요하다고 인정해 고시하는 경우에는 이 상한을 초과해 결제할 수 있습니다. 분만 취약지 거주 등 추가 지원이 붙는 경우가 여기에 근거합니다.
사용기간 — 제23조 제6항입니다. 발급받은 날부터 시작해서 끝나는 날이 대상별로 다릅니다.
| 대상 | 사용 종료일 |
|---|---|
| 임신·출산한 가입자 또는 피부양자 | 출산일(유산·사산은 해당일)부터 2년이 되는 날 |
| 2세 미만 영유아의 법정대리인 | 영유아의 출생일부터 2년이 되는 날 |
기산점이 발급일이 아니라 출산일이라는 점을 놓치기 쉽습니다. 임신 중에 일찍 발급받았다고 기간이 늘어나지 않습니다.
직접 확인해 보기: 임신·출산 진료비 이용권 계산기 — 출산일과 태아 수, 지금까지 쓴 금액을 넣으면 남은 한도와 사용 만료일, 남은 일수를 보여 줍니다.
어떻게 신청하나
절차는 제23조 제4항과 제5항에 있습니다.
- 신청인이 보건복지부령으로 정하는 발급 신청서를 작성합니다.
- 제2항 각 호의 어느 하나에 해당한다는 사실을 확인할 수 있는 증명서를 첨부합니다. 임신·출산 사실을 확인하는 서류가 여기에 해당합니다.
- 공단에 제출합니다.
- 공단은 신청인이 대상에 해당하는지 확인한 후 이용권을 발급합니다.
지급 절차와 방법, 이용권의 발급과 사용에 필요한 나머지 사항은 보건복지부령이 정합니다(제8항). 발급 창구와 제출 서식은 공단 안내를 따르면 됩니다.
부가급여라는 것의 의미
제50조를 다시 보면 임신 출산 진료비는 요양급여가 아니라 부가급여입니다. 차이가 실제로 나타나는 지점이 있습니다.
- 요양급여는 병원에서 진료를 받으면 공단이 병원에 직접 부담분을 지급하는 구조입니다. 따로 신청하지 않습니다.
- 부가급여는 이 사건처럼 이용권을 신청해서 발급받아야 쓸 수 있습니다. 신청하지 않으면 자동으로 지급되지 않습니다.
그래서 임신 사실을 확인한 뒤 먼저 신청하는 것이 첫 단계입니다. 출산 후에 뒤늦게 발급받으면 그만큼 쓸 수 있는 기간이 줄어듭니다.
자주 헷갈리는 것
쌍둥이인데 140만원이 맞나요? 맞습니다. 제23조 제7항 제2호가 “둘 이상의 태아를 임신·출산한 경우: 140만원”으로 정하고 있습니다.
유산했는데도 쓸 수 있나요? 시행령 제23조 제1항이 출산에 유산 및 사산을 포함한다고 명시합니다. 사용기간은 유산·사산한 날부터 2년입니다.
출산하고 남은 금액은 어떻게 하나요? 2세 미만 영유아의 진료비와 처방 약값에 쓸 수 있습니다(제3항 제3호·제4호). 아이가 두 살이 되기 전에 쓰면 됩니다.
피부양자인데 자격이 되나요? 됩니다. 제23조 제2항 제1호가 “임신·출산한 가입자 또는 피부양자”라고 정합니다. 직장가입자의 배우자도 대상입니다.
언제 신청하는 게 좋나요? 사용기간의 끝은 출산일부터 2년으로 고정돼 있고 시작은 발급일입니다. 일찍 발급받을수록 쓸 수 있는 기간이 깁니다.
신청 전 확인 3가지
- 태아 수를 확인합니다. 둘 이상이면 상한이 140만원입니다.
- 출산일 기준 2년이 만료일입니다. 발급일이 아닙니다.
- 출산 후에도 아이 진료비와 처방 약값에 쓸 수 있습니다. 잔액을 확인하고 쓰세요.